건강보험 운영체계

[출처]보건복지부, 건강보험심사평가원

 

 

· 국민건강보험은 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의하여 관리 운영되고 있다. 보건복지부는 건강보험사업의 관장자로서 건강보험관련 정책을 결정하고 건강보험 업무 전반을 총괄하고 있다.

 

· 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 가입자 자격관리, 보험료의 부과 · 징수 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 그리고 건강보험심사평가원은 요양기관으로부터 청구된 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하고 있다.

 

* 요양기관: 요양기관이란 건강보험 가입자 또는 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양급여를 실시하는 곳을 말하며, 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「약사법」에 따라 등록된 약국, 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터, 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건지료소가 있다.

* 요양급여: 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 요양기관으로부터 진찰·검사, 약제·치료 재료의 지급, 처리·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등에 대하여 직접 의료서비스를 제공받는 것<출처: 국민건강보험법 제41조>

* 요양급여비용: 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 제공한 의료 서비스에 대한 대가로 지불되는 비용으로, 이는 「국민건강보험법」제 41조 제1항에 따라 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시한 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호 및 이송에 대한 비용을 말한다.

 * 요양비: 공단이 가입자가 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에, 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 지급하는 것<출처 : 국민건강보험법 제49조>